（）字хх第хх号
兹证明遗赠人хх（男或女 ，хх年х月х日出生，现住хх省хх市хх街хх号）与扶养人хххх（单位全称）的法定代表人（男或女，хх年х月х日出生，现住хх省хх市хх街хх号）于хх年х月х日自愿签定了前面的《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。
хх与хх（单位名称）的代表人хх签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》的规定。
中华人民共和国хх省хх市（县）公证处
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